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調(diào)查認定列控設(shè)備未經(jīng)現(xiàn)場測試上道使用

事故原因設(shè)計缺陷審查不嚴處置不力經(jīng)調(diào)查認定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是： ●通號集團所屬通號設(shè)計院在LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂。 ●通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。 ●鐵道部在LKD2-T1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。 ●上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。經(jīng)調(diào)查認定，7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。動車運行控制系統(tǒng)圖示人禍通號集團列控設(shè)備設(shè)計存在嚴重缺陷中國鐵路通信信號集團公司（簡稱通號集團）及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問題。通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的LKD2-T1型列控中心設(shè)備設(shè)計存在嚴重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)測試查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按故障導(dǎo)向安全原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，LKD2-T1型列控中心設(shè)備主要存在兩處設(shè)計缺陷，導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。 ●通號集團總承包商履行職責(zé)不力通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。 ●通號設(shè)計院列控產(chǎn)品質(zhì)監(jiān)管理失控一是決定研發(fā)LKD1-T型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。 ●通號設(shè)計院列控所草率研發(fā)列控中心設(shè)備一是草率研發(fā)LKD2-T1型列控中心設(shè)備。二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。鐵道部設(shè)備招投標多環(huán)節(jié)違規(guī)操作鐵道部及其相關(guān)司局（機構(gòu)）在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。 ●鐵道部設(shè)備招投標違規(guī)操作鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度,對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善；鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門正常職能；相關(guān)職能部門未認真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，進行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。 ●運輸局客運專線技術(shù)部列控設(shè)備招標把關(guān)不嚴一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。 ●運輸局基礎(chǔ)部新產(chǎn)品使用存在漏洞一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對LKD2-T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴。三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設(shè)備。 ●科學(xué)技術(shù)司列控設(shè)備審查無依據(jù) 一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。二是對LKD2－T1型列控中心設(shè)備進行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。三是違規(guī)同意LKD2－T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。天災(zāi) 雷擊致車站7元件損壞根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護實驗室，利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。 8月29日至9月2日，又依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認了上述雷電活動。事故調(diào)查組檢驗測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒、2個接收盒、1個衰耗器損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。其他【線路】事發(fā)路段檢測結(jié)果合格 2005年3月，國家發(fā)改委批準甬溫鐵路可行性研究報告，旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計，旅客列車速度目標值為200公里/小時，預(yù)留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)復(fù)函，將開通運行速度提至250公里/小時。該條鐵路2006年2月28日開工，2009年9月28日投入使用，較批準工期提前4個月。事發(fā)后，對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。【列車】事發(fā)兩列車狀況均正常 D3115次列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。 D301次列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。【司機】兩名司機符合作業(yè)標準何櫪，D3115次列車司機，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。潘一恒，D301次列車司機，南昌鐵路局福州機務(wù)段職工，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認定，司機在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標準。【治安】公安勘查排除人為破壞經(jīng)公安機關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

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