怎樣遏制不合理用藥、住院、檢查等現(xiàn)象，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大效應(yīng)？江陰的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險將醫(yī)?；疬\行監(jiān)測、醫(yī)保管理方案執(zhí)行等外包”給保險公司，由衛(wèi)生部門進行監(jiān)管，提升了醫(yī)保服務(wù)的效率和公平性。記者昨天獲悉，兩年來，在同等籌資水平下，住院實際補償比例比周邊地區(qū)高4個百分點、次均醫(yī)療費用比無錫市區(qū)低約1000元、經(jīng)辦費用亦比周邊縣（市）政府節(jié)省約60%，新農(nóng)合的江陰模式”已被列入全國基本醫(yī)療保險改革四大樣本之一。
傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險由政府職能部門管理，即社保部門對定點醫(yī)院核定年度醫(yī)?；鹬Ц犊傤~，由醫(yī)院依此控制就診人次、控制診療成本等，衛(wèi)生、社保部門再進行抽查。僅靠人力抽查，難以全面有效監(jiān)管不合理用藥、診療等現(xiàn)象，也難以推動大醫(yī)院合理收治病人、留足醫(yī)療資源保障急重病人就診，政府對每家醫(yī)院核定的基金額度也缺少精算支持。而保險機構(gòu)來經(jīng)辦，更專業(yè)化、精細(xì)化，政府也能更好地發(fā)揮‘管’的效應(yīng)。”太保壽險無錫分公司副總經(jīng)理李亞杰說。
江陰市政府2001年委托太平洋人壽保險公司管理醫(yī)?；?，經(jīng)過不斷調(diào)整，形成了有效運行體系：太保人壽成立業(yè)管中心，對下一年度基金使用效率目標(biāo)等提出專業(yè)化建議，政府綜合其建議及衛(wèi)生部門、醫(yī)院意見后確定醫(yī)保管理方案，太保人壽依此與各醫(yī)院簽訂并執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，依托其專業(yè)監(jiān)測系統(tǒng)進行日常監(jiān)測，衛(wèi)生部門進行監(jiān)管。
這一模式明確了醫(yī)療服務(wù)量化指標(biāo)，促使醫(yī)院更好地自控”。今年，江陰新農(nóng)合”對該市人民醫(yī)院醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)付和按病種付費，醫(yī)院若違反協(xié)議，如參合者赴外市三級醫(yī)院就診的急重病人次、住院醫(yī)療費用總額等高于核定標(biāo)準(zhǔn)，則要承擔(dān)超支部分。這促使該院將各項指標(biāo)按月分解至各醫(yī)務(wù)科室，并與醫(yī)生薪酬掛鉤。一季度，該院首次出現(xiàn)三降”現(xiàn)象，即醫(yī)療次均費用下降3%，到市外三級醫(yī)院就診的危重急癥病人人次下降8%，常見病、多發(fā)病人收治率下降近2%，提高了醫(yī)療資源合理利用程度。
利用完善的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管到每家醫(yī)院、每名醫(yī)生，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。太保人壽對該市32家醫(yī)院及196家衛(wèi)生服務(wù)站病人就診情況進行網(wǎng)上監(jiān)測，經(jīng)電腦系統(tǒng)分析、實地調(diào)查后，和衛(wèi)生部門一起對不合理診療等排名前列的有關(guān)醫(yī)生、藥商進行告誡，嚴(yán)重的將取消其新農(nóng)合定點醫(yī)師資格，藥品將不再列入新農(nóng)合藥品目錄。去年1-5月，就有頭孢西丁鈉注射液等一批藥品經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有明顯濫用現(xiàn)象，涉及新農(nóng)合基金1800萬元，最終或被調(diào)整為自費藥品，或調(diào)整進入醫(yī)?；饒箐N范圍的藥品規(guī)格。（未雪）
